Diagnóstico y prevención del aborto recurrente, estas son las recomendaciones de la SEF

Nos encontramos ante un caso de aborto recurrente “cuando una paciente ha experimentado la pérdida de dos o más gestaciones clínicas antes de la semana 22 de embarazo”, así lo especifica la Sociedad Española de Fertilidad. Esta situación es cada vez más común en nuestra era, no solo por la edad avanzada con la que la mujer afronta su primera maternidad, sino también por otros motivos que en el documento ‘Recomendaciones para el manejo del aborto recurrente’, publicado recientemente por la SEF, se indican.
La guía, llevada a cabo por el grupo de trabajo de Fracaso reproductivo de la SEF, coordinado por el Dr Manuel Muñoz, director de IVI Alicante, propone, “además de la promoción de hábitos de vida saludables, la toma de ácido fólico y la realización de un estudio analítico sanguíneo básico que incluyese hemograma, hemostasia, bioquímica y determinación de TSH, así como otras posibles evaluaciones relacionadas con cualquier condición patológica que presentase la paciente, la realización de una anamnesis detallada”.

Posibles causas del aborto recurrente

Causa genética. La SEF plantea la consideración de llevar a cabo cariotipos paternos, así como de los restos abortivos: “para el adecuado estudio de una posible aneuploidía recurrente, sería recomendable dicho cariotipado desde el segundo aborto”.
También aconseja el PGTA: “Su uso es controvertido al no existir en mujeres con aborto recurrente estudios aleatorizados que hayan demostrado la mejora de los resultados reproductivos. Sin embargo, grupos con experiencia han mostrado reducir a menos de 10-15% la probabilidad de un nuevo aborto en mujeres con un riesgo a priori establecido entre un 30 y un 70% (según edad)”. Así pues, las indicaciones para esta prueba, según la SEF, serían:

• Tras dos o más abortos en pacientes ≥ de 35 años.
• Después de tres o más abortos en menores de 35 años.
• Con dos o más abortos en pacientes menores de 35 años con infertilidad asociada.

Investigación y manejo de trombofilias. En este apartado, el documento ‘Recomendaciones para el manejo del aborto recurrente’, recomienda estudiar tanto las trombofilias adquiridas como las heredadas. En el caso de estas últimas, se debe de considerar que “la intervención con terapias anticoagulantes en mujeres con aborto recurrente y trombofilia heredada, fundamentalmente mediante administración de heparina, no ha sido evaluada en ningún ensayo aleatorizado bien diseñado hasta el momento actual. Según la última revisión Cochrane, se necesitan más estudios para aclarar este punto”.

Problemas autoinmunes. Dado que no hay marcadores de aloinmunidad claramente relacionados (o con valor pronóstico) en el AR, y que no hay ninguna terapia inmunológica en la actualidad que haya demostrado aumentar la probabilidad de recién nacido en estas pacientes:

• Determinación de KIR: se considera que podría ser útil cuando se haya descartado cualquier otra causa incluyendo la embrionaria, es decir, cuando se producen abortos teniendo constancia que los embriones son euploides. En la actualidad se encuentra dentro del campo de la investigación.
• Determinación de anticuerpos antitransglutaminasa (aTG): si existe sospecha de enfermedad celíaca, bien porque se dan síntomas claros de la misma o sugestivos de la variedad paucisintomática, como la anemia ferropénica que no se corrige con ferroterapia o un aumento idiopático de las transaminasas, tendría sentido la determinación de este anticuerpo, al ser barata y permitir el diagnóstico de certeza de la enfermedad con otras técnicas (biopsia intestinal). La celiaquía sin tratar podría aumentar el riesgo de aborto, y con una intervención tan sencilla como la retirada del gluten de la dieta dicho riesgo se eliminaría.
• Determinación de los niveles de vitamina D: no se considera recomendado, dado que no se ha encontrado una asociación clara con el AR, ni los suplementos con vitamina D han demostrado mejorar el pronóstico reproductivo de las pacientes abortadoras.
• Otras determinaciones: no se recomiendan, por no existir evidencia de asociación con el AR ni mejora en el pronóstico reproductivo con la determinación de marcadores tales como anticuerpos antinucleares (ANA), células NK uterinas, células NK periféricas, anticuerpos antipaternales o anticuerpos anti HY.

Causas anatómicas. El grupo de trabajo de Fracaso reproductivo de la SEF recomienda la ecografía 3D para el estudio de causas anatómicas uterinas, así como una histeroscopia cuando sea necesario un diagnóstico complementario. Malformaciones uterinas, miomas o insuficiencia cervical están asociados a el aborto de repetición.

Patologías endocrinas. Aunque las causas endocrinas se han considerado hasta nuestros días como una posible amenaza para la evolución de la gestación, el documento de la SEF indica que tanto la diabetes Mellitus, como la enfermedad tiroidea, bien controladas, no tienen por qué interferir en la gestación. Por su parte, el Síndrome de Ovario Poliquístico y la Hiperprolactinemia no se asocian al aborto recurrente.
Además de todas las indicaciones anteriores, el documento ‘Recomendaciones para el manejo del aborto recurrente’ aconseja, en las mujeres con aborto recurrente, tanto idiopático como con causa conocida, “el cuidado emocional intensivo al inicio del embarazo, pues parece mejorar la probabilidad de gestación evolutiva, quizá por reducción de mecanismos deletéreos estrés-dependientes”.

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